檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的“四化”飛躍

     科技時(shí)空·30年發(fā)展 在北京一家三甲醫(yī)院內(nèi)分泌診室的門口，78歲的裴大媽坐在候診的長椅上一遍遍翻看著手里的本子，上面密密麻麻地記錄了她20多年來的血糖變化。裴大媽說：“1984年查出糖尿病后，每次測血糖、尿糖都要到醫(yī)院?，F(xiàn)在我有了血糖儀，只用5秒鐘就可以自己查出血糖結(jié)果。去醫(yī)院時(shí)把自己監(jiān)測的血糖指標(biāo)告訴大夫，大夫可以很快為我調(diào)整降糖藥物的用量，評估血糖控制情況?！?

     其實(shí)，檢驗(yàn)學(xué)科的發(fā)展，不只是實(shí)驗(yàn)技術(shù)向小型化、簡單化、床邊化發(fā)展，更多體現(xiàn)在自動化、標(biāo)準(zhǔn)化、人性化、分子化上——

“洗刷后反復(fù)使用的玻璃試管、消毒后反復(fù)使用的刺血針、自然光源顯微鏡、玻璃片、記號筆、鬧鐘、成捆的刻度吸管、手寫的操作卡、冰箱、孵育箱、離心機(jī)……”在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院檢驗(yàn)科主任王清濤的記憶里，30年前的檢驗(yàn)科用“簡陋”二字來形容再恰當(dāng)不過。

從與強(qiáng)酸、強(qiáng)堿和酒精燈相伴的工作模式到全自動實(shí)驗(yàn)室的“閃亮登場”，從“躲”在檢驗(yàn)窗口后的朦朧面孔到站在患者床邊的檢驗(yàn)醫(yī)師，從“實(shí)驗(yàn)室”到“檢驗(yàn)科”再到“臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室”的名稱蛻變，我國的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)已發(fā)展成為與內(nèi)科、外科并列的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域重點(diǎn)學(xué)科。

自動化：時(shí)間一小步 歷史一大步

1982年，叢玉隆是北大一院一名普通的檢驗(yàn)師，顯微鏡下的小視野幾乎是他的整個(gè)世界?！爱?dāng)時(shí)我們最常做的就是血常規(guī)，在鏡下用肉眼在計(jì)數(shù)板上計(jì)數(shù)血細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞，然后用筆寫到化驗(yàn)單上。由于所有步驟都是純手工勞動，化驗(yàn)一個(gè)病人的血常規(guī)至少需要20分鐘?！?

現(xiàn)任解放軍總醫(yī)院檢驗(yàn)中心主任的叢玉隆，回憶起30年前的工作片段仍很感慨：“現(xiàn)在全自動化的儀器只需1分鐘就可以報(bào)出10余項(xiàng)血象分析的結(jié)果；血培養(yǎng)在上世紀(jì)80年代至少要花4天或者更長時(shí)間，而現(xiàn)在最快只需幾個(gè)小時(shí)；結(jié)核菌培養(yǎng)，過去一兩個(gè)月才能出結(jié)果，現(xiàn)在利用熒光抗體檢查，幾分鐘就能完成。這些在以前是完全想不到的。”

檢驗(yàn)速度的提高只是檢驗(yàn)學(xué)科發(fā)展的外在表現(xiàn)之一，背后是幾十年來科學(xué)知識的積累、實(shí)驗(yàn)室自動化技術(shù)的快速發(fā)展以及大量專業(yè)人才培養(yǎng)的有力支撐。叢玉隆告訴記者，上世紀(jì)80年代初，一般實(shí)驗(yàn)室只能進(jìn)行血、尿、便三大常規(guī)的檢測，在大型醫(yī)院也只能進(jìn)行血糖、蛋白定量等20余項(xiàng)檢驗(yàn)。而現(xiàn)在，市級醫(yī)院的檢查項(xiàng)目至少有幾百種。如今大多數(shù)醫(yī)院應(yīng)用的實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）已與醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）對接，門診患者可以自助打印自己的檢驗(yàn)報(bào)告，醫(yī)生可以在診室看接診患者的檢驗(yàn)結(jié)果。    

標(biāo)準(zhǔn)化：為“一單通”提供保證

1984年夏日的一個(gè)下午，在北大一院里，一位外科醫(yī)生拿著一張凝血酶原時(shí)間報(bào)告單來找叢玉隆?！澳冈瓩z測結(jié)果18秒?！眳灿衤》磸?fù)琢磨著報(bào)告單上的數(shù)據(jù)，是手誤還是其他原因？“結(jié)果比正常值延長了8秒。這意味著手術(shù)極可能發(fā)生大出血，和醫(yī)師描述的患者的臨床表現(xiàn)有很大出入。”叢玉隆滿腹疑惑，決定再查一次。而這次的結(jié)果完全正常。問題出在哪兒？叢玉隆從標(biāo)本采集源頭開始追查。原來這份標(biāo)本是夜班護(hù)士在凌晨5時(shí)采的，但擱在護(hù)士臺就忘了，直到下午才送。當(dāng)時(shí)正值夏天，結(jié)果就出現(xiàn)了如此大的誤差。為了進(jìn)一步證實(shí)自己的猜測，叢玉隆抽了自己的血，分別放在不同溫度環(huán)境中繼續(xù)求證，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著時(shí)間的延長和溫度的升高，凝血酶原時(shí)間值越來越長。于是，叢玉隆給臨床立了規(guī)矩：凡是做凝血酶原時(shí)間的標(biāo)本，必須在標(biāo)本采集后兩三個(gè)小時(shí)之內(nèi)送到化驗(yàn)室（室溫條件下）。此后，叢玉隆圍繞13個(gè)凝血因子和溫度變化的關(guān)系得出的研究結(jié)論，成為實(shí)驗(yàn)室分析前質(zhì)量管理的重要理論依據(jù)。

醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化就是通過無數(shù)個(gè)“凝血酶原事件”建立起來的。現(xiàn)在很多患者用同一份檢驗(yàn)報(bào)告就可以在各大醫(yī)院“通行”。2006年，北京市在國內(nèi)較早地實(shí)現(xiàn)了部分檢驗(yàn)結(jié)果通用和互認(rèn)，市內(nèi)共100多家二、三級醫(yī)院已經(jīng)在30多種項(xiàng)目上實(shí)現(xiàn)了“一單通”。這在30年前甚至10多年前都是無法想象的。如今看來“理所當(dāng)然”的“一單通”是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化成就的最大見證。      

人性化：檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理念的變化

實(shí)際上，檢驗(yàn)學(xué)科的發(fā)展更多體現(xiàn)在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)理念的變化上。上世紀(jì)90年代以前，醫(yī)院檢驗(yàn)科從事檢驗(yàn)工作，醫(yī)生或病人把標(biāo)本送到實(shí)驗(yàn)室，再將檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)回臨床，被稱為“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”。上世紀(jì)90年代后，實(shí)驗(yàn)室工作不再是機(jī)械的標(biāo)本檢查，要綜合病人變化、臨床診斷，結(jié)合數(shù)據(jù)做判斷，還要對臨床醫(yī)生得出的試驗(yàn)診斷提供咨詢。這被稱為“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”。

叢玉隆告訴記者，從“醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)”到“檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)”不僅是一個(gè)詞匯順序上的變更，對學(xué)科發(fā)展理念、服務(wù)模式、工作范圍、知識結(jié)構(gòu)都有深遠(yuǎn)的影響。過去的檢驗(yàn)科是以“標(biāo)本為中心，以實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)為目的”，而現(xiàn)在的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是以“病人為中心，以疾病的診斷和治療為目的”。例如過去的血小板功能試驗(yàn)，為病人采集了標(biāo)本，結(jié)果報(bào)給醫(yī)生就完事了?，F(xiàn)在不同了，醫(yī)生開出血小板功能檢測項(xiàng)目，檢驗(yàn)醫(yī)師就要首先提示醫(yī)生詢問病人，在做該檢驗(yàn)前一周內(nèi)是否服用過抗血小板凝集的藥物，如已服用阿司匹林，則需要限期停藥后再取血做檢查。

分子化：醫(yī)學(xué)發(fā)展的堅(jiān)強(qiáng)后盾

耳聾是臨床上最常見的遺傳病。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約60%的新生聾兒是由遺傳因素導(dǎo)致的。減少耳聾的發(fā)生重在早期的預(yù)防與干預(yù)。2004年，解放軍總醫(yī)院聾病分子診斷中心在國內(nèi)率先進(jìn)行了全國范圍的聾病分子流行病學(xué)調(diào)查，從而確定了導(dǎo)致中國大部分遺傳性耳聾發(fā)生的3個(gè)最為常見的基因，對這些基因進(jìn)行檢測可以診斷近60%的遺傳性耳聾。檢驗(yàn)技術(shù)的與時(shí)俱進(jìn)為以遺傳性耳聾為代表的遺傳性疾病的及早診治提供了強(qiáng)有力的技術(shù)支撐。

此外，用胰腺導(dǎo)管收集的胰液標(biāo)本，或從經(jīng)皮針刺胰腺活檢或吸取物，進(jìn)行K-ras點(diǎn)突變分析，可以用于胰腺癌早期診斷。以前列腺特異性膜抗原mRA為標(biāo)志，用基因診斷技術(shù)通過搜尋血液循環(huán)中游離存在的微量癌細(xì)胞，可以診斷早期前列腺癌。由于70%的結(jié)腸癌患者、50%的肺癌患者、40%的乳腺癌患者會出現(xiàn)p53突變，因此，從腫瘤脫落細(xì)胞中檢測p53位點(diǎn)突變，已成為上述腫瘤臨床診斷、預(yù)后判斷和幫助選擇治療藥物的新途徑。

叢玉隆說，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化和質(zhì)量控制的逐步開展，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的分子化發(fā)展必將成為醫(yī)學(xué)前進(jìn)的堅(jiān)強(qiáng)后盾。